INTOSSICAZIONE DA OXATOMIDE - DESCRIZIONE DI UN CASO IN ETA' PEDIATRICA

D.PIRLO, O.BELLAGAMBA, I.CATALANO, M.A.PELAGATTI, M. LATTERE, P. DI PIETRO IRCSS G. GASLINI - GENOVA U.O. PRONTO SOCCORSO - MEDICINA D'URGENZA

RG piccolo di 2 anni e 6 mesi peso 12 kg, giunge alla nostra osservazione per importanti crisi distoniche e alterazione del sensorio in varicella in fase florida. All’ingresso presentava un GCS di 8 con sensorio obnubilato, iporeattività, mancanza di risposta a stimoli verbali e scarsa a stimoli dolorosi a cui si associavano spasmi in flessione con atteggiamento a schermitore e automatismi della muscolatura buccale (movimenti di protusione della lingua). Il restante esame obiettivo risultava sostanzialmente negativo anche se si evidenziava una lieve tachicardia (125bpm) e una lieve bradipnea (20 atti respiratori/minuto). All’anamnesi è emersa un overdosaggio acuto/cronico di oxatomide somministrato dalla madre reiteratamente al dosaggio approssimativo di 2 pipette contagocce/somministrazione per un totale di 8 pipette in 12 h. Si è calcolato che con la formulazione in gocce in commercio al piccolo era stato somministrato il quantitativo di 52 mg/dose (pari a 17,5mg/kg in 12 h vs dosaggio terapeutico 0,5 mg/kg 2 volte al giorno): il dosaggio era pari 34 volte la dose terapeutica. Il piccolo è stato posto sotto monitoraggio cardiaco e respiratorio, si è deciso di non praticare gastrolusi visto il periodo intercorso tra le prime assunzioni e per il livello di coscienza non del tutto conservato. Si è somministrato CVA tramite sondino naso-gastrico al dosaggio di 1 g/kg. Per completezza ed in considerazione della importante sintomatologia neurologica si è posta diagnosi differenziale con encefalite mediante valutazione neurologica ed EEG (non evidenziante grafoelementi di significato patologico specifico). Il trattamento del piccolo ha previsto monitoraggio cardiorespiratorio continuo con ECG seriati per monitorare allungamento del QTc, dosaggio su sangue e urine di oxatomide, monitoraggio frequente ionogramma sierico, transaminasi e CK. Gli ECG effettuati ogni circa 2 ore hanno evidenziato progressivo allungamento del QTc fino al valore massimo di 490 millisec considerato altamente a rischio di sviluppo di aritmie cardiache quali la torsione di punta, per rientrare gradualmente ai limiti superiori della norma dopo circa 24 h (dopo 30 h dalla prima assunzione risultava 440 millisec). Gli ionogrammi sono sempre risultati nella norma, da segnalare lievissimo innalzamento delle transaminasi e del CK. Durante il monitoraggio si è assistito in prima istanza al miglioramento delle crisi distoniche (dopo circa 6 h dal ricovero) anche se persisteva sonnolenza, alterazione dello stato di coscienza e bradipnea. Il quadro ECG si è normalizzato completamente al controllo predimissione dopo 72 h dall’ingresso con QTc di 380 millisec . I dosaggio su sangue e urine eseguiti presso il Laboratorio di Tossicologia del Policlinico San Matteo di Pavia all’ingresso e dopo 12 h risultavano di 1000 ng/ml e 345ng/ml (12 h dopo) a fronte di valori di range terapeutico di <40 ng/ ml, tali dati corrispondono bene alla cinetica del farmaco che presenta un picco ematico dopo 2-4 h ed un emivita di 25 h. DISCUSSIONE. L’oxatomide determina allungamento del QTc nel bambino anche a dosaggio di poco superiori il range terapeutico e comunque a dosaggi molto più bassi di quanto evidenziato su studi animali (allungamento QT per dosi di farmaco superiori a 20 mg/kg). Il motivo della maggiore suscettibilità cardiaca ad allungamenti del QT è tuttora poco chiaro e sicuramente meritevole di ulteriori studi. E’ altresì vero che molto raramente il bambino va incontro alle aritmie che l’allungamento del QT può determinare e ciò è probabilmente dovuto all’assenza di cofattori quali malattie pregresse del miocardio, disionie importanti, assunzione di farmaci in associazione. Il caso in questione conferma l’importanza della conoscenza approfondita della farmacocinetica dei farmaci in caso di avvelenamento in particolar modo del picco ematico e dell’emivita, dati che ci danno la possibilità di conoscere la tempistica dell’eventuale insorgenza di complicanze o effetti previsti. Ultimo importante quesito che suscita il nostro caso è l’utilizzo eventuale del solfato di Magnesio (dosaggio 5-10 mg/kg in bolo in 1-2’ seguito da infusione continua al dosaggio di 0,5 mg/kg/h) nella prevenzione della torsione di punta. Tale sostanza parrebbe più indicata nelle aritmie da disionia ma la sua efficacia in casi come il nostro non è esclusa.