Ricorrente tossicità da eroina in un body-packer

Roberto Zoppellari (1), Erica Fabbri (1), Maurizia Marchi (1), Daria Osti (1), Stefano Petrini (1), Gabriella Borsetti (2), Giorgio Squarzoni (2), Anna Talarico (3), Francesco Maria Avato (3), Giorgio Mantovani (1)

1. Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara 2. Unità Operativa di Medicina di Emergenza e Urgenza, Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara 3. Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni, Università degli Studi di Ferrara

Introduzione. Gli autori descrivono un caso inusuale di ricorrente tossicità da eroina in un paziente body-packer. Caso clinico. Un soggetto pachistano di 39 anni viene portato da conoscenti in Pronto Soccorso in coma, grave insufficienza respiratoria e miosi serrata. Appena arrivato, nel corso della immediata valutazione clinica, il quadro evolve in arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Il paziente viene sottoposto a rianimazione cardiopolmonare avanzata e somministrazione di 1.6 mg di naloxone. Poco dopo, il paziente diventa cosciente e non presenta segni di insufficienza cardiorespiratoria. Viene perciò estubato e trasferito in reparto di Medicina d’Urgenza con diagnosi di overdose da eroina, confermata dal riscontro tossicologico qualitativo urinario di presenza di morfina, e di assenza di etanolo, cocaina e benzodiazepine. Il giorno dopo il paziente, in apparente benessere, abbandona intenzionalmente il reparto per poi ritornarvi dopo circa 30 minuti. Dopo alcune ore il paziente ripresenta un quadro ingravescente di insufficienza respiratoria e coma che richiede il ricovero in rianimazione ed il trattamento con intubazione e ventilazione. La tomografia assiale computerizzata (TAC) cerebrale evidenzia edema cerebrale. La conferma tossicologica di morfina urinaria orienta il sospetto diagnostico ad una seconda overdose da eroina, complicata da edema cerebrale. Il paziente viene estubato due giorni dopo, e trasferito, dopo altri tre giorni, in un reparto medico, senza segni di tossicità da oppiodi. Egli presenta buone condizioni generali, ma rifiuta di spiegare l’accaduto, pur comprendendo le domande poste in lingua italiana. Il giorno successivo il paziente viene nuovamente ricoverato in rianimazione e trattato con intubazione e ventilazione per la ricomparsa di gravi segni di tossicità da eroina, quali bradipnea, coma e miosi. La TAC cerebrale risulta essere normale, mentre quella addominale, eseguita nel sospetto di soggetto body-packer, rivela la presenza di due opacità nello stomaco e due nel colon. Inoltre, il riscontro di un elevato livello serico di morfina (1.9 mg/L; concentrazione terapeutica minore di 0.05 mg/L) conferma il sospetto di soggetto portatore di pacchetti di eroina contenuti nel tratto gastrointestinale. Viene perciò tentato un trattamento di lavaggio-irrigazione intestinale, peraltro senza effetto: il paziente vomita la soluzione di polietilenglicole somministrata tramite sonda nasogastrica. Nel sospetto di malposizionamento dell’estremità della sonda si esegue una radiografia che invece ne conferma il corretto posizionamento. Una successiva gastroscopia documenta la presenza di due pacchetti intrappolati nel piloro: tali pacchetti, ostruenti meccanicamente il lume pilorico, presentano segni di fissurazione ed iniziale rottura. Considerando il rischio di rottura completa, la rimozione dei pacchetti intrappolati viene esclusa, a favore invece di una asportazione chirurgica. Con tale procedura vengono rimossi i due ovuli presenti nel colon, che risultano intatti, ed i due pacchetti intrappolati nel piloro. Questi ultimi, di dimensioni di circa 2 x 3 cm, risultano caratterizzati da importanti segni di fissurazione e costituiti da rivestimenti di cellophane contenenti polvere parzialmente solubilizzata. La concentrazione serica di morfina immediatamente prima e dopo l’atto chirurgico risulta essere rispettivamente 1.1 and 0.6 mg/L. L’analisi dei quattro pacchetti documenta la presenza di eroina. Infine, successivamente, il paziente guarisce completamente. Discussione. Il sospetto di questa sindrome può essere difficile, come è stato nel caso descritto, soprattutto in assenza di elementi anamnestici e circostanziali definiti. Sebbene generalmente asintomatici, i body-packers sono a rischio di comparsa di grave tossicità per la possibilità di fissurazione o di rottura dei pacchetti contenenti droga. Inoltre, essi possono presentare segni e sintomi dovuti all’ostruzione meccanica dei pacchetti nel tratto gastrointestinale. Una volta definita la diagnosi, una cauta rimozione endoscopica può essere tentata nel caso di pacchetti intatti che ostruiscono meccanicamente lo stomaco; viceversa, la presenza di pacchetti intrappolati nel lume intestinale e/o fissurati comporta il rischio di grave e talora fatale intossicazione, per la rottura degli stessi ed il conseguente massivo assorbimento, ed impone la rimozione chirurgica. Il paziente ha presentato una ricorrenza di grave tossicità da oppioidi dovuta alla dispersione nel lume intestinale ed al conseguente assorbimento dell’eroina contenuta nei due pacchetti intrappolati nel piloro, in quanto un abuso di eroina per tre volte non rappresenta una spiegazione plausibile.