CASE REPORT : AVVELENAMENTO DA PARAQUAT

L. Ioffredo, A I. Lepore, D. Errico, G. Carrillo
Centro Antiveleni O.O.R.R. Foggia, S.C. Anestesia e Rianimazione O.O.R.R. Foggia

INTRODUZIONE Gli organofosfati (OP) vengono comunemente utilizzati come pesticidi (insetticidi, erbicidi) ; di grande uso in agricoltura come fitofarmaci, esistono in commercio in centinaia di tipi e innumerevoli formulazioni. Possiedono una tossicità acuta importante e le intossicazioni avvengono per ingestione, inalazione, per assorbimento cutaneo, in seguito ad errori d'uso o alla mancanza di precauzioni nel loro impiego. A scopo suicida vengono solitamente ingeriti. Nel caso clinico qui descritto, l’avvelenamento mortale è avvenuto mediante un’iniezione endovena di circa 2 ml di un composto a base di paraquat a scopo suicida. CASO CLINICO Uomo di 30 anni trasferito presso la nostra struttura di Rianimazione e terapia intensiva da un Pronto Soccorso della provincia. Viene affidato per la gestione clinica al personale del nostro CAV. All’arrivo il paziente è cosciente, orientato nel tempo e nello spazio (GCS = 15), parametri vitali stabili (SpO2 in AA 94%, FC 47 b/m, PA 135/75, FR 16, TC 36°C), unico rilievo sintomatologico vomito e dolori addominali. Il pz. viene monitorizzato per ECG, PA, FC, SpO2, diuresi, viene posizionato sng, CVC in vena succlavia dx e incannulata arteria radiale per PA cruenta. Si effettuano RX torace (tenue disventilazione in parailare sin), EGA (nella norma), ECG, prelievi per esami di laboratorio (unico dato di rilievo: WBC 13400) e per la valutazione tossicologica qualitativa e quantitativa dei principali pesticidi che risulta positiva esclusivamente per il paraquat (1,2 mg/l). Si inizia ossigenoterapia, terapia medica e antidotica: antibiotici, corticosteroidi, vit. C, vit. E, N-acetilcisteina, Glutatione ridotto, Pralidossima e diuresi forzata. Si procede con l’allestimento del sistema extracorporeo per l’emoperfusione su colonna di carbone (Adsorba 300) che viene iniziato a circa 6 ore dal ricovero ed eseguito con cadenza giornaliera secondo protocollo previa analgosedazione con Ramsay score 4/5. Negli otto giorni di degenza si osserva un progressivo decadimento della funzionalità respiratoria, renale, epatica e danno muscolare ingravescente. In terza giornata inizia NPT ed esegue ecografia addome suggestiva per nefropatia. In quarta giornata rapporto PaO2/FiO2 = 102, TAC torace che conferma l’ARDS: si procede a IOT e ventilazione meccanica. Ottava giornata: WBC 36500, creat. 6,6 mg/dl, azot 151 mg/dl, K 7,6 mmol/l, fosforo 7,4 mg/dl, CPK 554 U/I, LDH 517 U/I, bil tot 1,65 mg/dl, bil dir 1,20 mg/dl, GOT 109U/l, GPT 136 U/l, GGT 160 U/l., mioglobina 296 ng/ml, FDP>1000. PVC 25. Arresto cardiocircolatorio. CONCLUSIONI Dal peculiare caso clinico abbiamo tratto le seguenti conclusioni: la gravità dell’evoluzione clinica non è correlata con la modalità di intossicazione ma con la quantità del tossico assunta. Nonostante nel nostro caso il pz si sia intossicato con una iniezione e.v. la presentazione clinica e l’evoluzione non sono state dissimili da altri casi avvenuti a parità di dosaggio ma con diverse modalità di assunzione. La terapia medica per quanto aggressiva è efficace solo se instaurata precocemente, in questa ottica la diuresi forzata può giovarsi di una valenza terapeutica maggiore dell’emoperfusione, in ragione della sua potenziale precocità e facilità di esecuzione in ogni ambiente medico (P.S. compreso). Noi riteniamo che nel nostro caso il ritardo nell’iniziare una terapia adeguata, dovuto al trasferimento del pz da un presidio della provincia, ha fatto sì che nonostante l’aggressività terapeutica messa in atto appena possibile, i danni cellulari sistemici da paraquat fossero divenuti irreversibili avviando il pz verso una MOF con esito fatale. Pertanto la certezza diagnostica, supportata dal dosaggio qualitativo e quantitativo, anche in presenza di una esigua sintomatologia clinica, può e deve avvalersi della analgosedazione. Ultima ma non meno importante considerazione è l’importanza della regia costante del CAV nella gestione dell’intossicazione dalla diagnosi precoce al trattamento aggressivo.