Epatiti acute tossiche: diagnosi e terapia

Botti P, Ieri A, Missanelli A, Galli V, Gambassi F
SOD Tossicologia Medica e Centro Antiveleni – Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accoglienza, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze

Vari xenobiotici di diverso tipo (farmaci, prodotti chimici, tossine vegetali) sono in grado di produrre danni epatici acuti. Solo pochi però, definiti per questo epatotossici primari, causano necrosi epatocellulare in modo prevedibile e dose dipendente: il paracetamolo fra i farmaci, il tetracloruro di carbonio ed altri idrocarburi alogenati fra i prodotti chimici di uso artigianale ed industriale, l’amanitina fra le tossine vegetali. A parte questi, tutti gli altri numerosi agenti per i quali esistono più o meno nutrite segnalazioni in letteratura, possono produrre epatiti acute in modo imprevedibile e non dose dipendente, generalmente attribuibili a condizioni "host dependent" geneticamente determinate o, talora, ad interazioni farmacologiche. Molte centinaia di farmaci (sono 715, al momento, quelli per i quali esiste almeno una segnalazione), ma anche prodotti di erboristeria o supplementi dietetici, possono determinare epatite acuta di questo tipo e si considera che esse costituiscano dal 3 al 9% di tutte le reazioni avverse (ADR). Anche se si considera che la patogenesi più comune delle epatiti idiosincrasiche da farmaci sia imputabile alla formazione di metaboliti di fase I altamente reattivi ed epatotossici, come nel modello del paracetamolo, la maggior parte dei meccanismi molecolari è scarsamente conosciuta e non esistono attualmente tests bioclinici specifici, applicabili ed attendibili, di conferma diagnostica. Il riconoscimento può essere difficile, anche perché i farmaci possono mimare ogni forma di malattia epatobiliare acuta e cronica (dalla necrosi acuta epatocellulare, all’epatite colestatica, alla steatosi, all’epatite cronica attiva) ed il sospetto diagnostico può essere confermato solo dopo avere escluso ogni altra possibile etiologia. La terapia è comunque sintomatica e supportiva e solo nel caso dell’epatite acuta da paracetamolo esiste una terapia specifica con valenza antidotica (N-acetilcisteina) e sufficienti prove EBM. Anche senza la scorta di analogo grado di evidenza, esiste un razionale per l’impiego di N-acetilcisteina e scavengers di radicali liberi nelle epatiti acute da sostanze per le quali (isoniazide, idrocarburi alogenati) è invocabile un meccanismo patogenetico "acetaminophen like".
Riferimenti bibliografici 1. Lee WM: Drug-induced hepatotoxicity, N Engl J med 2003; 349:474-85 2. Willet KL, Roth RA, Walker L: Workshop overview: hepatotoxicity assessment for botanical dietary supplements Toxicol Sci 2004; 79, 4-9