USO DELLA FISOSTIGMINA NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME ANTICOLINERGICA CENTRALE DA ABUSO DI COCAINA ADULTERATA CON ATROPINA: DESCRIZIONE DI DUE CASI CLINICI

Locatelli C (1), Vecchio S (1), Petrolini V (1), Lonati D (1), Giampreti A (1), Bigi S (1), Rolandi L (2), Valli A (2), Manzo L (1) 1.
Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, Servizio di Tossicologia, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri e Università degli Studi di Pavia www.cavpavia.it 2. Laboratorio di Tossicologia Analitica Clinica, Servizio di Analisi Chimico Cliniche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Introduzione: Gli adulteranti sono usualmente rappresentati da sostanze chimiche accidentalmente residuate o intenzionalmente addizionate durante le procedure di sintesi della sostanza d’abuso ai fini di aumentarne il peso al dettaglio, diluirne i principi attivi o modificarne gli effetti. Il reperimento di adulteranti e “sostanze da taglio" in campioni di cocaina è un fenomeno noto e comunemente descritto: anche se gli anestetici locali (lidocaina, tetracaina, dibucaina) sono tra quelle più frequentemente identificate, numerose altre molecole (barbiturici, FANS, salicilati, beta bloccanti, calcio antagonisti) sono state descritte nella letteratura scientifica (1, 2, 3). Intossicazioni da adulteranti anticolinergici (4, 5) e in particolare da atropina sono state riportate negli ultimi anni sia in Italia (6) che in altri paesi della Comunità Europea (7, 8). Obiettivo: Si descrivono due casi di intossicazione da (riferita) assunzione di cocaina, caratterizzati da sintomi anticolinergici centrali e periferici per i quali è stato impiegato l’antidoto specifico fisostigmina. Caso 1: Uomo di 24 anni si presenta in Pronto Soccorso (PS) per agitazione psicomotoria, allucinazioni visive e uditive; riferisce pregressa assunzione per sniffing, 4 ore prima, di cocaina. All’esame obiettivo il paziente presenta midriasi areflessica, iperemia marcata del viso e xerostomia. A fronte della sintomatologia anticolinergica si procede alla somministrazione in bolo endovenoso lento di fisostigmina (0,2 mg + 0,4 mg) e di benzodiazepine, con rapido miglioramento della sintomatologia neurologica e progressiva scomparsa dei segni anticolinergici periferici (xerostomia e iperemia). Caso2: Uomo di 42 anni si presenta in PS con anamnesi positiva per assunzione (sniffing) di cocaina 3 ore prima. Sono presenti delirio, allucinazioni, agitazione psicomotoria, midriasi bilaterale areflessica, cute asciutta, ipertermia (39°C) e tachicardia (130 bpm). Si procede all’infusione endovenosa di benzodiazepine cui fa seguito, per persistenza della sintomatologia, la somministrazione di 0,5 mg di fisostigmina con pronta risoluzione del quadro neurologico. Entrambi i pazienti sono stati tenuti in osservazione e dimessi asintomatici il giorno seguente: le analisi tossicologiche hanno confermato in ambedue i pazienti la presenza in urine sia di cocaina (cut-off > 150 ng/ml) che di atropina (cut-off > 20 ng/ml). Discussione: La presenza di adulteranti nella cocaina di strada è un fenomeno ormai noto e descritto in letteratura che è responsabile di quadri clinici misti, non sempre tipici e facilmente diagnosticabili. Nel paziente con anamnesi positiva per assunzione di cocaina e sintomi compatibili con un quadro anticolinergico centrale diventano fondamentali la valutazione clinica e le analisi tossicologiche di laboratorio finalizzate alla ricerca di atropina e altri adulteranti anticolinergici (es. scopolamina) (5). Il trattamento supportivo e sintomatico (idratazione, sedazione) rimane importante nella gestione del paziente. Nei casi descritti, in cui si sono manifestati segni e sintomi anticolinergici gravi (allucinazioni, delirio, midriasi areflessica, xerostomia), il trattamento specifico con fisostigmina ha permesso di ottenere, in breve tempo e senza effetti collaterali, una completa risoluzione della sintomatologia neurologica centrale e anticolinergica periferica.
Bibliografia: 1. Schauben JL. Adulterants and substitutes. Emerg Med Clin North Am 1990; 8: 595-610. 2. Shannon M. Clinical Toxicity of cocaine adulterants.Ann Emerg Med 1988; 17: 1243-1247. 3. Shesser R, Jotte R, Olshaker J. The contribution of impurities to the acute morbidity of illegal drug use. Am J Emerg Med 1991; 9: 336-342. 4. Quandt CM, Sommi RW, Pipkin T, et al. Differemtiation of cocaine toxicity: role of the toxicology drug screen. Drug Intell CLin Pharm 1988; 22: 582-588. 5. Nogue S, Sanz P, Munne P. Acute scopolamine poisoning after sniffing adulterated cocaine. Drug Alcohol Deependence 1991; 27:115-116. 6. Weiner AL, Bayer MJ, McKay CA Jr, et al. Anticholinergic poisoning with adulterated intranasal cocaine. Am J Emerg Med 1998;16:517-520. 7. Bacis G, Papa P, Rocchi L, et al. Cocaine adultered with atropine: an epidemic poisoning in northern Italy in 2004. Clin Toxicol 2005;43:664. 8. Intoxications with cocaine adulterated with atropine in four EU Member States (nov/dec 2004 feb 2005). www.emcdda.eu.int.