La rabdomiolisi da cause tossiche
Maria Luisa Farina, Lorella Faraoni
Centro Antiveleni – Ospedali Riuniti di Bergamo
Il termine Rabdomiolisi indica una sindrome clinica e biochimica acuta, potenzialmente fatale, causata da un danno del muscolo striato scheletrico, con rilascio in circolo di costituenti cellulari, che si manifesta con mioglobinuria (urine rosso scuro). Uno dei principali componenti cellulari rilasciati è rappresentato dalla mioglobina che, se immessa in circolo in quantità massiva, supera la capacità di legame alle proteine plasmatiche, viene filtrata a livello renale e causa ostruzione tubulare con conseguente insufficienza renale acuta (IRA). Lo sviluppo di rabdomiolisi è associato ad una ampia varietà di patologie o disordini, di cui si citano a titolo esemplificativo:
- danno muscolare (trauma, ustione, elettrocuzione, immobilizzazione prolungata, disordini metabolici, ischemia, danno vascolare, etc)
- aumento dell’attività muscolare (sport, crisi convulsive/stato di male epilettico, stato asmatico, miopatie infiammatorie, miopatie metaboliche ereditarie, infezioni, etc)
- farmaci, sostanze d’abuso e sostanze tossiche (a) reazioni avverse a farmaci (statine, neurolettici, amfotericina B, etc) (b) sostaze d’abuso (alcool, eroina, cocaina, ecstasy, amfetamine, etc) (c) sostanze tossiche (veleno di alcuni serpenti, funghiTricholoma equestre e Russula subnigricans, etc). Nonostante alcool e sostanze d’abuso siano implicati in molti casi, la rabdomiolisi può essere determinata da cause secondarie da questi indotte (convulsioni, acidosi metabolica, ipossia, immobilizzazione prolungata, compressione muscolare, etc). Inoltre la stimolazione dei recettori beta e stati iperdinamici quali l’ipertermia maligna, la sindrome neurolettica maligna, sono cause oramai documentate di rabdomiolisi. Anche se i meccanismi non sono per tutte le cause pienamente noti, è evidente che il danno muscolare avviene per cause fisiche (trauma/insulto diretto del muscolo) o per cause metaboliche (squilibrio metabolico tra consumo e produzione di energia). La rabdomiolisi può essere complicata da insufficienza renale acuta (IRA), sindrome compartimentale, aritmie cardiache da alterazioni elettrolitiche, coagulopatia da consumo (DIC).
- La mioglobina può causare insufficienza renale acuta attraverso (a) un meccanismo diretto di ostruzione tubulare da parte di aggregati di mioglobina e acido urico, ma anche (b) vasocostrizione intrarenale e riduzione del filtrato glomerulare (GFR). Se la rabdomiolisi non è adeguatamente trattata, l’IRA si sviluppa in 3-7 giorni. La presenza di mioglobinuria è correlata alla quantità di mioglobina rilasciata, al filtrato glomerulare ed alla concentrazione urinaria: la mioglobina compare nelle urine quando il livello serico supera l’1.5 mg/dl, mentre la classica colorazione “rosso scuro" si evidenzia con mioglobina serica superiore ai 100 mg/dl.
- La sindrome compartimentale, di più frequente riscontro nelle rabdomiolisi conseguenti a trauma fisico (crush injuries), è determinata dalla compressione prolungata (generalmente 4-6 ore) di masse muscolari, con compromissione della circolazione locale, e può essere secondario a cause tossiche che determinano convulsioni, coma e immobilizzazione, ecc.
- Le aritmie cardiache sono correlate ad alterazioni elettrolitiche, in particolare all’iperkaliemia. Altre possibili complicanze sono rappresentate da acidosi metabolica, DIC, insufficienza respiratoria. La diagnosi di laboratorio è di semplice attuazione e prevede in urgenza. il dosaggio di Creatin Kinasi totale serica (CK), mioglobina serica (sMb), mioglobina urinaria (uMb); successivamente può essere di interesse il dosaggio di Creatin Kinasi isoenzima MM (CK-MM), Il principale obiettivo terapeutico consiste nel prevenire i fattori che causano IRA, ad es: deplezione di liquidi,ostruzione tubulare, aciduria, rilascio di radicali liberi.
Il trattamento prevede: (a) in primis il controllo delle alterazioni metaboliche acute (iperkaliemia, ipertermia, ecc), delle crisi convulsive, delle contrazioni muscolari; quando indicato può rendersi necessaria l’attuazione di manovre di decontaminazione (es. somministrazione di carbone attivato) al fine di impedire ulteriore assorbimento dell’agente causale; (b) iperidratazione precoce, punto cardine per la prevenzione dell’IRA; l’alcalinizzazione delle urine è indicata solo nella grave iperkaliemia; può essere indicata la furosemide, unitamente all’iperidratazione, al fine di prevenire l’IRA; controverso l’uso di mannitolo; (c) può rendersi necessaria emodialisi in caso di IRA, o se sono presenti gravi iperkaliemia e/o acidosi.
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