EPATOTOSSICITA' DA PIANTE MEDICINALI: PROBLEMATICHE CLINICHE.

F. Firenzuoli*, L. Gori*, C. Cortese*, A. Vannacci°, F. Menniti Ippolito# * UO Medicina Naturale, Ospedale S. Giuseppe, Empoli ° Dipartimento di Farmacologia, Università degli Studi di Firenze # Centro Nazionale di Epidemiologia, Istituto Superiore di Sanità, Roma

In letteratura sono descritte numerose sostanze vegetali e piante epatotossiche o potenzialmente tali, reperibili in forma di preparazioni erboristiche tradizionali, cinesi e occidentali, o presenti sul mercato come integratori e fitoterapici propriamente detti. Scarsa è tuttavia la percezione del rischio relativamente a tali prodotti, sia nella popolazione sia tra gli stessi operatori e professionisti sanitari. Sempre, ed a maggior ragione di fronte ad un epatite da causa ignota, è indispensabile estendere l'indagine anmnestica anche verso supplementi dietetici, fitoterapici, omeopatici e preparazioni domestiche a base di erbe. Emblematico è l'esempio della Celidonia (Chelidonium majus), pianta notoriamente epatotossica, alla quale invece la medicina popolare attribuisce virtù epatoprotrettrici, in relazione al tipico colore giallo del fiore. Le epatiti da prodotti naturali sono tra le più frequenti reazioni avverse segnalate attraverso il sistema di Fitovigilanza dell' Istituto Superiore di Sanità. Dal 2002 al 2008 abbiamo registrato 28 casi di epatiti (17 femmine, 11 maschi) di età compresa tra gli 11 e i 79 anni (età media 47,1 a.). Esiti: 3 casi fulminanti, di questi 2 mortali ed uno esistato in trapianto di fegato, 6 casi di epatite persistente, in 17 casi l'episodio, anche grave, si è risolto. Due casi di epatiti erano in relazione all'assunzione di tisane a base di Celidonia. Il meccanismo d'azione è più facilmente di tipo tossico diretto sull'epatocita o immunomediato. Clinicamente si possono avere epatiti ad impronta necrotizzante, colestatica o fulminante. Più rari sono i danni di tipo cronico. Fattori che influenzano il grado di tossicità di una sostanza vegetale sono inoltre rappresentati dalla scorta di glutatione e dall’eventuale interazione con gli isoenzimi del Citocromo P450, che può comportare anche l'aumento di tossicità di farmaci assunti contemporaneamente Esistono tuttavia forme di epatite acuta o fulminante di estrema gravità, come per esempio le insufficienze epatiche acute e mortali dovute agli avvelenamenti da funghi, ad ingestione accidentale di oli essenziali o contaminanti/adulteranti (metalli pesanti, micotossine, farmaci). Piante medicinali ritirate dal mercato o sottoposte a specifiche restrizioni regolatorie per epatotossicità sono il Camedrio, il Kava-kava e la Cimicifuga. Il Camedrio (Teucrium chamaedrys), noto anche come Erba querciola, è una pianta già dichiarata veleno dal Ministero della Sanità nel 1996, perché responsabile di numerosi casi di epatite acuta, anche fulminante, utilizzata ancora nella medicina popolare, cresce spontanea nel nostro sottobosco ed è acquistabile anche online. È accertato che la sua tossicità è dovuta ai diterpeni neoclerodanici, un gruppo di sostanze presenti in molte specie dei generi Teucrium, Scutellaria e Ajuga, tutte le piante non proibite. Sul kava-kava (Piper methisticum) ci sono stati alcuni casi pubblicati e molti segnalati alle competenti autorità sanitarie: in totale circa 30 casi di epatiti, di cui tre gravemente necrotizzanti, descritte nel corso del 2001 in soggetti che stavano assumendo prodotti a base di Kava-kava. Non è stato segnalato alcun caso negli Stati Uniti, dove il consumo di Kava-kava è molto alto. Il kava-kava è stato ritirato dal mercato degli integratori I casi di epatite da Cimicifuga (Cimicifuga racemosa), probabile o possibile, sono 4, quindi veramente esigui e nessuno mortale, contro un utilizzo della stessa pianta particolarmente diffuso a livello mondiale. Pur in assenza di chiare evidenze di epatotossicità sulle confezioni di integratori contenenti Cimicifuga è riportata l'avvertenza di non utilizzarli in caso di pazienti epatopatici. Temibili inoltre sono i danni da alcaloidi pirrolizidinici (trombosi delle vene sovraepatiche ed effetti cancerogeni) presenti in numerose piante medicinali: Consolida, Farfara, Petasites, Borragine, Crotalaria, ecc. Alcuni casi di epatite, pure registrati nella nostra esperienza, sono attribuibili a lassativi antrachinonici (Senna, Cascara, Rabarbaro), Tè verde, Serenoa repens, e miscele complesse di erbe cinesi. Quando possibile, si raccomanda di raccogliere il prodotto sospetto al fine di poterlo analizzare. Riferimenti bilbiografici Menniti-Ippolito F, Mazzanti G, Santuccio C, Moro PA, Calapai G, Firenzuoli F. V aleri A; Raschetti. R. Surveillance of suspected adverse reactions to natural health products in Italy. Pharmacoepidemiology Drug Safety 2008 ; 1 7 : 626. 635 Firenzuoli F. Fitoterapia. Elsevier ed. IV^ ed., Milano, 2008 Firenzuoli F. Interazioni tra erbe, alimenti e farmaci. Tecniche Nuove, ed. II^Ed., Milano, 2009