ABSTRACT
Centro Antiveleni di Pavia, IRCCS Fondazione Maugeri e Università di Pavia
L’epatite acuta da funghi contenenti α-amanitina (A), conseguenza dell’inibizione della RNA polimerasi-II, è gravata da elevata mortalità. Oltre alla terapia convenzionale (decontaminazione gastroenterica, dialisi gastrointestinale con carbone attivato (DGI) e diuresi forzata (DF)), sono state proposte e utilizzate negli anni diverse terapie. L’impiego di N-acetilcisteina (NAC) è supportato da dati sperimentali e clinici: la NAC è in grado di ridurre la deplezione epatica di GSH [1,2], la produzione di TNF [3] e l’apoptosi [4] indotti da A, nonché di migliorare la prognosi delle epatiti fulminanti nell’uomo [5,6]. Il protocollo adottato dal Centro Antiveleni di Pavia nelle intossicazioni da A comprende infusione di NAC a dosi antidotiche.
Obiettivo: Valutare l’outcome dei pazienti intossicati da funghi contenenti A e trattati con il “Protocollo Amanita Pavia”: questo include DGI (carbone attivo 2-5 g/h fino a 96 ore dall’ingestione), DF fino a negativizzazione dell’α-amanituria, e NAC per via e.v. (dall’ingresso in ospedale, alla dose di 150 mg/kg in 90 min seguita da 300 mg/kg/die fino a 48 ore dopo l'ingestione nei pazienti senza epatite e finché ALT <200 UI/L nei pazienti con danno epatico).
Metodi: è stata condotta un’analisi retrospettiva di tutti i casi afferiti al CAV di Pavia nel periodo 2002-2009. Sono stati inclusi i casi che soddisfavano tutti i criteri di inclusione: (i) anamnesi e sindrome positiva per il consumo di funghi a lunga incubazione, (ii) conferma analitica di livelli tossici di α-amanitina (> 1.5 ng/ml ELISA), (iii) trattamento con il Protocollo Amanita Pavia (DGI-DF-NAC). Sono stati esclusi i casi di cui non è noto l’outcome e quelli che hanno deviato dal protocollo di trattamento. Il danno epatico è stato definito in base al livello più elevato di ALT durante il ricovero: assente (ALT <49 UI/L), lieve (ALT 50-199 UI/L), moderato (ALT 200-2000 UI/L), grave (ALT> 2000 UI/L).
Risultati: Sono stati inclusi 157 pazienti (età 51,9 ± 18.5). Alla prima valutazione 119/157 pazienti (75,8%) presentavano normale funzione epatica (gruppo 1), 15/157 (9,5%) danno lieve (gruppo 2), 17/157 (10,8%) danno moderato (gruppo 3) e 6/157 (3,8%) danno epatico grave (gruppo 4). Tra i 119 pazienti del gruppo 1, il 49,6% non ha sviluppato danno epatico, il 12,6% ha sviluppato danno lieve, il 20,2% danno moderato e il 17,6% danno grave. Tra i 15 pazienti del gruppo 2, il 47% non è peggiorato, il 20% ha sviluppato danno moderato e il 33% danno grave. Tra i 17 pazienti del gruppo 3, il 41% non si è aggravato e il 59% ha sviluppato danno grave. Nel 48,3% della totalità dei pazienti (73/157) il grading presente all’inizio del trattamento non è peggiorato; si sono verificati 3 decessi e 1 caso di trapianto di fegato, con un tasso di mortalità complessivo (includendo il trapianto come fallimento terapeutico) del 2,5% (4/157). L’infusione di NAC è stata effettuata per 2-21 giorni, senza effetti avversi.
Conclusione: Il tasso di mortalità osservato è inferiore a quello delle casistiche pubblicate in cui non è stata utilizzata NAC. Il protocollo di trattamento applicato in questa casistica si è dimostrato efficace sia nel prevenire il danno epatico (49,6% dei pazienti senza danno epatico all’ingresso non ha sviluppato epatite) che nel limitarlo (43,75% dei pazienti –14/32- con danno epatico lieve o moderato all’ingresso, ha mostrato miglioramento dopo l’inizio del trattamento). Alla luce delle evidenze sperimentali e cliniche e dell’elevata tollerabilità del trattamento, riteniamo che la somministrazione di NAC associata a DF e DGI possa sensibilmente migliorare la prognosi di questa intossicazione.
Bibliografia.1.Kawaji et al, J Toxicol Sci 1990; 2.Coccini et al, Toxicology Letters 1999; 3.Leist et al, Gastroenterology 1997; 4 Magdalan et al Exp Toxicol Pathol 2011; 5.Harrison et al, New Engl J Med 1991; 6. Keays et al, Br Med J 1991