ABSTRACT
1. Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri e Università degli Studi, Pavia
2. Istituto Superioredi Sanità, Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo, Roma
Il botulismo infantile (BI) è la forma intestinale di botulismo che colpisce i lattanti al di sotto di 1 anno di età ed è causata da clostridi neurotossigeni (C.botulinum, C.butyricum, C.baratii) che ingeriti sottoforma di spora, sopravvivono all’acidità gastrica e raggiungono l’intestino. In particolari condizioni (es. immaturità della flora intestinale), le spore possono germinare, colonizzare il colon e produrre in situ la tossina che raggiunge le terminazioni nervose periferiche dove taglia per via enzimatica specifiche proteine target implicate nel processo di neuroesocitosi. I primi sintomi sono costipazione, difficoltà di suzione, alterazione del tono del pianto e letargia. Possono poi presentarsi ptosi, midriasi, disfagia, ipotonia diffusa (floppy-baby), perdita del controllo del capo, coma e arresto respiratorio. Il trattamento antidotico, necessario nei casi più gravi di BI, attualmente non risulta standardizzato a livello internazionale. In Europa, Argentina e Stati Uniti sono disponibili diversi antidoti per il trattamento del BI. In Italia, l’antidoto è un’antitossina trivalente di origine equina (750 UI anti-A, 500 UI anti-B, 50 IU-anti-E per ml) che è registrato per tutte le forme di botulismo con posologia consigliata standard di 500 ml. In Argentina viene utilizzata un’antitossina bivalente di origine equina (750 UI anti-A, 550 IU-anti-B per ml), somministrata alla dose di 0,66 ml/kg. Negli Stati Uniti, la FDA ha approvato invece un antidoto specifico per la forma infantile di botulismo (Botulism Immune Globulin Intravenous Human - BIG-IV - Baby BIG®) contente almeno 15 UI anti-A e 2 IU-anti-B per ml e somministrato alla posologia di 2 ml/kg. Obiettivo: Descrivere casi di BI, in cui sono state somministrate dosi differenti di TEqA nel tentativo di valutare la dose minima efficace. Casistica: Tra i casi di BI valutati dal Centro Antiveleni di Pavia nel periodo 2009-2011 sono stati inclusi due casi in cui è stato somministrata l’antitossina trivalente. Caso 1. Bimbo di 3 mesi (5 Kg di peso) che alla prima valutazione presentava un quadro di addome acuto. Nel sospetto di volvolo intestinale il paziente è stato sottoposto a laparotomia esplorativa risultata negativa. Nelle successive 24 ore il bimbo ha presentato midriasi, marcata ipotonia generalizzata e insufficienza respiratoria che ha richiesto il supporto ventilatorio. Le analisi di laboratorio hanno confermato la presenza di C.botulinum nell’enema e identificato la neurotossina (tipo B) nell’enema e nel siero. Il paziente è stato trattato con 125 ml di antitossina per via endovenosa senza manifestare reazioni avverse. Caso 2. Bimbo di 7 mesi (7 Kg di peso) con in anamnesi stipsi (da 1 settimana) che alla valutazione in Pronto Soccorso presentava ptosi, midriasi, sonnolenza, pianto debole, ritenzione urinaria e flaccidità diffusa. Nelle feci del paziente sono stati identificati sia C.botulinum sia la tossina di tipo B. Il paziente è stato trattato con 75 ml di antitossina per via endovenosa con la comparsa di un transitorio rash cutaneo. Entrambi i bambini hanno avuto una risoluzione completa della clinica e non hanno manifestato sequele. Conclusioni: Il BI rimane una malattia rara che, in casi particolari, può richiedere il trattamento antidotico. In entrambi casi descritti la somministrazione di antitossina trivalente non ha causato gravi reazioni avverse. La dose ottimale di antidoto dovrebbe essere correlata alla concentrazione di tossina circolante, che nei casi di BI è noto essere bassa: la dose di 10-25 ml/kg di antitossina (dose inferiore rispetto a quella consigliata dal produttore) è risultata efficace, ma comunque ancora superiore rispetto alla dose somministrata sia in Argentina sia negli Stati Uniti. Un ulteriore riduzione della dose da somministrare è probabilmente auspicabile.