ABSTRACT
1. Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, IRCCS Fondazione Maugeri e Università degli Studi, Pavia
2. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, II Medicina, Università di Brescia
Gli effetti sistemici dell’avvelenamento da morso di vipera comprendono manifestazioni gastroenteriche, cardiovascolari, neurologiche e alterazioni della coagulazione. Il veleno delle 4 specie di Vipera presenti sul territorio italiano (V. aspis, V. berus, V. ammodytes, V. ursinii) è caratterizzato da una miscela di enzimi tra cui fosfolipasi, ialuronidasi, metalloproteinasi e proteasi il cui ruolo patogenetico nelle possibili alterazioni della funzione coagulatoria (sia in senso anti- che pro-coagulante) è attualmente oggetto di studio (1, 2). Il monitoraggio e il trattamento clinico di queste alterazioni risulta quindi complesso e dibattuto. Obiettivo: Descrivere un caso di intossicazione da morso di vipera nel quale è stata dimostrata la comparsa di infarti splenici multipli correlata al progressivo incremento dei livelli di D-dimero. Caso clinico: Un uomo di 66 anni si presenta in pronto soccorso 10 ore dopo un morso di vipera alla mano destra. Il paziente riferisce diversi episodi di diarrea e all’esame obiettivo è presente edema dolente fino al gomito. Il giorno successivo l’edema al braccio appare immodificato; gli esami ematochimici mostrano un incremento del D-dimero (3916 ng/ml), dei leucociti (20700/mm3), di AST (106 IU/L) e CPK (1247 IU/L). Viene impostato un trattamento con eparina a basso peso molecolare (EBPM). Il paziente appare clinicamente stabile e l’eco-color-doppler all’arto è negativo per segni di trombosi locale. Il giorno successivo il D-dimero raggiunge il valore di 20000 ng/ml per iniziare a ridursi progressivamente nelle successive 24 ore mantenendo livelli tra 10000 e 14000 ng/ml fino alla dimissione. L’edema locale migliora a partire dal quarto giorno; la terapia con EBPM viene sospesa a causa dello sviluppo di una lieve anemia emolitica (Hb 11,8 g/dL). In ottava giornata i valori di leucociti e piastrine scendono a 14000 e 76000/mm3 rispettivamente e il D-dimero è di 13000 ng/ml. Il nono giorno l’ecografia addominale mostra una splenomegalia (16 cm) ad aree non omogenee. Viene immediatamente eseguita una TC addome con mezzo di contrasto che mostra aree di ipodensità da infarti multipli occupanti la maggior parte del parenchima senza segni di trombosi. Considerando i valori stabili di emoglobina e piastrine, viene ripresa la terapia con EBPM a basso dosaggio. Le aree infartuali si riducono progressivamente a partire dal quinto giorno e il paziente viene dimesso in 21° giornata con un programma di controlli ecografici. A 6 mesi dal morso, l’ecografia mostra diametri splenici nella norma mentre aree disomogenee sono ancora presenti nel 50% del parenchima epatico. Il D-dimero è di 14000 ng/ml. Conclusioni: Nel caso clinico presentato, non sono stati somministrati i frammenti anticorpali in considerazione della limitata gravità del quadro clinico e della stabilità delle condizioni del paziente durante le prime 24 ore. Solo il progressivo incremento del D-dimero ha suggerito di ricercare eventuali segni di trombosi nonostante il miglioramento delle condizioni generali. In questo caso il D-dimero ha quindi rappresentato un marker importante per l’identificazione di un grave effetto sistemico causato dal veleno di vipera e ha permesso di identificare una rara complicanza come l’infarto splenico.
Bibliografia: 1. Komori Y et al. Isolation and characterization of procoagulant from the venom of Vipera aspis aspis. Int J Biochem 1993;25:761-7. 2. Samel M et al.Metalloproteinase with factor X activating and fibrogenolytic activities from Vipera berus berus venom. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol. 2003 Aug;135:575-82