ABSTRACT
Centro Antiveleni di Pavia e Centro Nazionale di Informazione Tossicologica, Servizio di Tossicologia, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri e Università degli Studi, Pavia, www.cavpavia.it
Introduzione: La necrolisi epidermica tossica (TEN) è una grave reazione avversa al farmaco caratterizzata da una bassa incidenza ma gravata da un tasso di mortalità che può variare dal 3,2 al 90% (1, 2). La TEN si differenzia dalla Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) in relazione alla percentuale di superficie corporea totale (TBSA) coinvolta: casi con coinvolgimento superiore al 30% sono indicati come TEN, mentre il coinvolgimento inferiore al 10% identifica i casi di SJS. La TEN si può sviluppare in seguito a somministrazione di una vasta serie di farmaci tra cui diverse classi di antibiotici (sulfamidici, chinolonici, tetracicline, beta-lattamici), anticonvulsivanti (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina), farmaci antivirali (nevirapina, abacavir), farmaci antinfiammatori non steroidei (in particolare oxicam), allopurinolo e lamotrigina (1). Caso clinico: Una donna di 74 anni di età, con anamnesi positiva per carcinoma mammario infiltrativo lobulare, viene ricoverata presso l'Unità di Riabilitazione con una diagnosi di "emiparesi sinistra secondaria ad intervento neurochirurgico eseguito per secondarismi metastatici cerebrali". Dopo l’intervento viene iniziata terapia con difenilidantoina 100 mg ogni 8 ore, gastroprotezione e cortisone. Dopo 38 giorni dall’inizio della terapia compare un eritema non pruriginoso in regione giugulare e in regione parasternale con prevalente localizzazione nelle aree di cute foto-esposte. Inizialmente viene sospettata una dermatite da contatto ed impostata terapia orale con loratadina 10 mg/die. Durante i 4 giorni successivi la paziente presenta un rapido e progressivo peggioramento clinico caratterizzato dall’estensione dell’eritema, dalla comparsa di stomatite orale e di macchie violacee confluenti estese al tronco. Le aree iperemiche evolvono successivamente in vescicole e lesioni bollose associate a erosioni cutanee. Il dosaggio sierico di difenilidantoina risulta di 11,4 μg/mL (vn 10-20). Il trattamento con difenilidantoina viene interrotto in 40° giornata e sostituito con levetiracetam 500 mg ogni 8 ore. Il quadro istopatologico ottenuto mediante esecuzione di una biopsia cutanea conferma il sospetto clinico di TEN. La paziente viene successivamente trasferita al centro Grandi Ustionati dove viene impostata terapia con metilprednisolone (80 mg/die), teicoplanina (400 mg/die), fluidi, elettroliti, albumina e immunoglobuline. La risoluzione completa si osserva dopo circa 1 mese dall’esordio senza sequele. Conclusioni: L'esordio di TEN può essere insidioso e manifestarsi nelle fasi iniziali come un lieve rash cutaneo, senza prurito; la progressione clinica può essere rapida, coinvolgere estesamente la cute con evoluzione potenzialmente fatale. I sintomi compaiono solitamente dopo 1-3 settimane dall’inizio del trattamento (1). La terapia con immunomodulatori (ciclosporina, ciclofosfamide), plasmaferesi e immunoglobuline sono stati decritti in singoli case report; la validità di questi trattamenti è attualmente dibattuta in letteratura scientifica (1,2). Nel caso descritto la TEN ha interessato il 63% della TBSA, condizione correlata ad un tasso di mortalità stimata del 58,3% secondo la scala di gravità SCORTEN (3). Bibliografia: 1. Lissia M, Mulas P, Bulla A, Rubino C. Toxic epidermal necrolysis (Lyell ’ s disease). Burns 2010; 36:152 – 163. 2. Worswick S, Cotliar J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of treatment options. Dermatol Ther 2011; 24:207 – 218. 3. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000; 115:149–153